Enrollment Forms

---

Medical

• Medical:  New Patient Registration
• Formulario de registro de un paciente nuevo
• Medicare Questionnaire *Patients with Medicare only
• Protected Health Information Release Authorization
• Divulgation d’informations protégées sur la santé Autorisation et consentement
• Autorización y consentimiento para la entrega de información médica protegida

Dental

• Dental: New Patient Registration – Adult
• Dental: New Patient Registration – Child
• School-Based Dental Clinic Registration  *FNESU Schools Only
• Release of Information to NOTCH
• Release of Information from NOTCH
• Divulgation d’informations protégées sur la santé Autorisation et consentement
• Autorización y consentimiento para la entrega de información médica protegida

Financial Assistance

• Sliding Fee Application
• Solicitud para el Programa de Ayuda Financiera

Pharmacy

• Pharmacy Registration Form
• Multi-dose Packaging (Richford Pharmacy)
• Simplify My Meds Medication Synchronization